Штрафные санкции по ОМС: когда не стоит терпеть?

Материал подготовила: Амалия Акперова

Законодательством в сфере ОМС предусмотрены два вида санкций к медорганизациям по результатам контроля объемов, сроков и т.д. и различные основания для их применения. 

Однако на практике страховые организации зачастую путают их, пытаясь «наказать дважды за одно нарушение». Попытаемся объяснить, почему это происходит и как с этим бороться. 

Для начала нужно четко разграничивать основания для штрафа и удержания средств.

Основания для штрафа: неоказание, несвоевременное оказание или оказание медпомощи ненадлежащего качества (ч.8 ст. 39 ФЗ № 326); нецелевое использование денежных средств (ч.9) и др. 

Основания для отказа в оплате оказанной медпомощи или удержания средств определены в Приложении к Приказу Минздрава № 231н, среди которых – дефекты (ошибки) ведения меддокументации. 

Как рассуждают страховые организации? 

Они полагают, что меддокументация имеет доказательственное значение как для самого факта оказания медпомощи, так и относительно качества оказанной помощи. 

Это верно лишь отчасти, так как в рамках споров иного характера (например, качества оказанной медпомощи, инициированных пациентом), суды напрямую указывают: невнесение в меддокументацию сведений о проведении каких-либо вмешательств/процедур свидетельствует о их непроведении. 

Вопросы качества уже не могут быть однозначно установлены на основании документации (написать то можно что угодно, а как вмешательство осуществлялось на самом деле – другой вопрос, который зачастую разрешается экспертом). 

Данный тезис страховые организации часто «подтягивают» к случаям наложения штрафа за несвоевременное предоставление меддокументации и включение в счет на оплату медпомощи, сведения о которой в самой документации отсутствуют. В указанных случаях нет оснований для того, что штрафовать медорганизацию ввиду отсутствия доказательств неоказания, несвоевременного или ненадлежащего оказания медпомощи. 

Поэтому если медорганизация не согласна с результатами экспертиз, надо с этим бороться. 

Первое: направить претензию в фонд. 

Второе: при несогласии с полученным заключением/решением обратиться в суд. 

Запутались? Главное, что мы разобрались. При возникновении проблем приходите, мы поможем!